新規指定申請書類一覧(入所・通所系)
通所介護 | 短期入所生活介護 | 特定施設入居者生活介護 | 介護老人福祉施設 | 介護老人保健施設 | ||
1 | 指定申請書(第1号様式) | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
2 | 指定に係る記載事項 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
3 | 定款(写し)法人の原本証明 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
4 | 商業登記事項証明書(履歴事項全部証明書でも可)(直近3か月以内の原本) | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
5 | 欠格事由に該当していない旨の誓約書 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
6 | 併設施設の許可証等の写し(特養、老健、病院等) | 要 | 要 | |||
7 | 特養の許可証の写し | 要 | ||||
8 | 土地・建物が賃貸にあってはその契約書の写し(法人所有の場合は所有が分かるもの。登記事項証明書の写し、納税通知書等) | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
9 | 平面図 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
10 | 居室面積等一覧表 | 要 | 要 | 要 | 要 | |
11 | 設備・備品等一覧表 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
12 | 主要な場所の写真 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
13 | 管理者の経歴書 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
14 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
15 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 要 | 要 | 要 | ||
16 | 就業規則(常時10人以上の労働者を使用する使用者は、労基署に届出必要あり。) | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
17 | 資格が必要な職種の資格証明書(法人の原本証明) | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
18 | 運営規程 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
19 | 苦情を処理するための措置の概要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
20 | 協力医療機関との契約書等 | 要 | 要 | 要 | 要 | |
21 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要 | 要 | ||||
22 | 申請法人の決算書(新設法人で決算期前ならば不要) | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
23 | 収支予算書(事業開始月から1年間の月ごとの収支見込) | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
24 | サービス提供実施単位一覧表 |
要 |
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25 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
26 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 |
要
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27 | 防火管理者・消防計画 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
28 | 損がい賠償保険証の写し | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
29 | 契約書・重要事項説明書 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
30 | 関係法令を遵守する旨の誓約書 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
31 | 管理者等一覧表 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
32 | 老人福祉法の届出 | 老人居宅生活支援事業開始届若しくは老人デイサービスセンター等設置届 | 老人居宅生活支援事業開始届若しくは老人デイサービスセンター等設置届 | |||
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